我们给到的关于输卵管性不孕的诊疗策略（一）

输卵管性不孕是发展中国家女性不孕症的最常见原因。怀孕不仅需要好的种子和肥沃的土壤，还需要有顺畅的灌溉渠道，输卵管就好像种子的运输通道，没有它们，怀孕是行不通的。有好几种检查输卵管的方法，怎样选择还是听听医生的建议。

输卵管是女性生殖系统的重要组成部分之一，具有运送精子、摄取卵子、提供受精场所、及把受精卵运送到子宫腔的重要作用，人体的输卵管除了帮助怀孕，找不出还有其他什么用处。但越是作用单一的东西，往往越是不可替代的。任何引起的输卵管解剖结构及功能异常的、导致妇女不能生育的原因，统称之为输卵管性不孕。

(图 输卵管功能)

输卵管性不孕的病因可分为：

✔️各种病原体引起的感染性及非感染性盆腔炎症，其中炎性疾病约占50%;

✔️盆腔手术史，包括输卵管手术史、人工流产及异位妊娠等病史约占27%;

✔️子宫内膜异位症约占7%～14%;

✔️输卵管绝育术后占1%～3%，而先天性输卵管异常罕见。

毫无疑问，盆腔炎性疾病史是输卵管性不孕的罪魁祸首。输卵管伞端的损伤会减弱或扼杀拾卵及运卵的能力。而输卵管壶腹部及峡部粘膜上那些负责将精、卵、及受精卵运输至准确部位的纤毛细胞，一旦受到炎性损伤后很难得以恢复，代之以输卵管腔及管周的纤维疤痕性改变，严重者则为永久性管腔阻塞、粘连和积水。

这种病变根本没有什么药物能够“疏通”输卵管，如果服药“治”好了输卵管梗阻，那要么输卵管其实就是通的，要么就是有人骗了你钱财。

输卵管功能的评估是女性不孕症病因的主要部分。对于排卵正常、男方精液正常的不孕夫妇，特别是有继发不孕和有盆腔/宫腔操作史的女方，输卵管功能的检查显得尤为重要，临床上常用的输卵管通畅度检查有以下几种：

01

子宫输卵管造影(HSG)

HSG是首选的检查项目，通过向宫腔内注入造影剂，利用X线透视及摄片，根据造影剂在输卵管及盆腔内的显影情况，来了解输卵管是否通畅、阻塞部位及宫腔形态的一种检查方法。

其操作简易、创伤小、价廉，在显示子宫腔及输卵管腔形态方面有着重要价值，且造影剂对输卵管粘膜的具有一定的冲刷作用，油性造影剂可以机械性扩张膜性粘连，含碘的造影剂还对慢性输卵管炎中的炎性吞噬细胞有一定的抑制作用。

然而，HSG对输卵管病变的评估能力仍然存在一定的局限性。一方面，受检者需接受小剂量的X射线辐射，通过X片上所显示的宫腔及输卵管腔内的碘油弥散程度反映宫腔形态及管腔通畅性，具有一定的假阳性率；另一方面，输卵管外观及管周情况无从得知。

(图 正常HSG图)

02

阴道超声监视下子宫输卵管造影

在阴道超声的监测下，经宫颈插管推注造影剂，观察输卵管通畅程度，可安全、快捷、简单、准确地显示出子宫、输卵管和卵巢等导致不孕的盆腔病变。优点是无放射暴露，可同时了解子宫肌层和卵巢情况，但不能完全动态地显示输卵管全程，对是否存在盆腔粘连无提示作用，诊断准确率与HSG相比孰优孰劣尚无定论。

同时该技术对超声操作人员的技术和经验都要求较高，有时因检查报告与临床不符而不可信，而不得不再用其它技术证实。该检查费用昂贵，是X光造影的两倍以上。

（图 超声引导下输卵管造影）

03

宫腔镜下通液

宫腔镜下选择性输卵管造影也是评估近端输卵管梗阻的有效方法。在静脉全身麻醉下，宫腔镜直视下对双侧输卵管开口处插管，用含地塞米松、糜蛋白酶的美兰染液注入输卵管,根据注射药液阻力大小，和液体返流情况判断输卵管的通畅情况。

该方法准确放置通液管在输卵管开口，麻醉又可降低由输卵管痉挛、输卵管开口异物等情况引起的假性输卵管梗阻的发生率。同时可观察子宫颈管、子宫腔形态及内膜情况，同样缺点是无法看到输卵管全程及管外的情况。

（图 宫腔镜插管通液）

04

腹腔镜检查

腹腔镜检查是诊断输卵管通畅度的金标准，尤其是对于那些不明原因性不孕、病因复杂或盆腔病变可疑的不孕患者，值得选择这种微创检查手段来看个究竟。腹腔镜集诊断和治疗为一体，在充分澄清输卵管及管周病变情况方面有着无可替代的优势，包括直视观察输卵管形态，伞端粘膜组织损伤程度及其与周围脏器的关系，并联合通液术检查管腔通畅性。缺点是费用较高。

05

输卵管通畅程度检查的结果

可能会得到以下结果：

通畅：至少渠道畅通，可以继续试孕。

通而不畅：可能是输卵管腔有点黏连，或者输卵管有轻度扭曲，需要结合病史、妇科双合诊、超声共同诊断。

输卵管粘连或一侧未显影：一般很少出现不明原因的一侧输卵管通畅，一侧输卵管梗阻的情况，往往混杂假阳性的结果；如果一侧输卵管通畅，同侧卵巢排卵正常，观察足够的时间，应该不是不孕的主要原因；输卵管粘连和一侧不通需要结合病史、妇科双合诊、超声共同诊断。

输卵管梗阻或积水：造影剂不能通过伞端流出到盆腔，局部包裹形成积液，或造影剂在输卵管伞端形成膨大和集聚，不能弥散入盆腔，变成盲端。结合病史、妇科双合诊、超声共同诊断。一般造影诊断的输卵管积水，在超声上多能显现。

值得注意的是，输卵管结核病与慢性盆腔炎(非特异性)临床表现共同之处颇多, 女性生殖器结核中输卵管受累者约占90%～100%,病变多为双侧性,两侧的严重程度不一定相同，临床表现有时仅表现为不孕，鉴别诊断的难度较大，近年来输卵管结核的发生率有上升趋势，且误诊率高，对于输卵管性不孕患者，尤其是原发性不孕患者，应重视对结核感染这个雷区的筛查。

本文作者：

倪丽莉，主治医师

江苏省人民医院生殖中心

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