科普｜子宫肌瘤与妊娠

一、什么是子宫肌瘤？

1、子宫肌瘤的定义

子宫肌瘤是女性最常见的盆腔良性肿瘤，主要由子宫平滑肌组织增生而成。

2、临床症状

大部分子宫肌瘤不会引起明显症状，部分患者可有阴道分泌物增多、阴道排液、痛经、月经改变如经量增多、经期延长；肌瘤较大的患者可在腹部触及包块，若肌瘤大至压迫膀胱、直肠或输尿管时，可出现相应的压迫症状如尿频、尿急、便秘等。

2、子宫肌瘤的类型

子宫肌瘤按部位可为子宫体肌瘤（约90%）和子宫颈肌瘤（仅10%），根据肌瘤与子宫肌壁的关系，则可进一步分为黏膜下肌瘤、肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤及阔韧带肌瘤。

图片来源：默沙东诊疗手册专业版

二、子宫肌瘤与妊娠

育龄期女性子宫肌瘤发病率可达25%，据研究表明，子宫肌瘤在不孕症的病因中约占5%-10%[1]，不同部位、大小及数量的子宫肌瘤可不同程度地影响子宫宫腔形态、压迫输卵管使之扭曲变形甚至阻塞输卵管开口、改变子宫内膜环境及局部激素水平、阻碍子宫内膜蜕膜化及受精卵着床，从而一定程度上降低受孕几率，增加流产、早产、胎盘早剥，胎先露异常、和剖宫产等机会。

三、妊娠合并子宫肌瘤有哪些临床表现

妊娠期间子宫肌瘤通常无症状。有症状的患者表现为疼痛、变性增大、盆腔压迫症状和/或阴道出血等。

疼痛 是最多见的症状，通常发生于早期妊娠的后期或中期妊娠的早期，因该时期肌瘤生长最多进而易发生变性、随着子宫增大和子宫与纤维瘤的相对位置改变，为纤维瘤供血的血管发生部分阻塞或者由纤维瘤扭转等所致。

变性增大绝大多数合并子宫肌瘤的孕妇孕期无明显进展，少数孕妇由于妊娠期间雌、孕激素水平明显增高、子宫血液循环增多、平滑肌细胞肥大等生理变化，子宫肌瘤体积可较孕前增大，当子宫肌瘤增大速度过快，小血管发生异常退行性变，加之孕妇血液处于高凝状态，肌瘤内可出现血液循环障碍，形成血栓、溶血，从而发生红色变性[2, 8]。红色变性是妊娠期间最常见的肌瘤变性类型，由于血液供应不足、细胞损伤、肌瘤坏死性梗阻等刺激前列腺素释放，孕妇可出现剧烈的持续性下腹痛、发热等症状，少数孕妇还可伴有恶心、呕吐。

四、妊娠合并子宫肌瘤怎么办

近年来随着“三孩”政策的实施，妊娠合并子宫肌瘤的发病率呈上升趋势，高达10.7%[6]。

但绝大多数合并子宫肌瘤的孕妇孕期无明显症状，无需特殊处理，仅需定期B超监测肌瘤大小、与胎盘的关系及母儿状况。

1、妊娠后发现子宫肌瘤需要手术切除吗？

由于妊娠期子宫血运丰富，肌瘤边界不清楚，术中出血风险高，易诱发宫缩，甚至胎膜早破、流产、早产、子宫破裂等，一般不主张在妊娠期间进行子宫肌瘤剔除术[7]。仅当子宫肌瘤红色变性保守治疗无效、继发感染、高度怀疑子宫肌瘤恶变、肌瘤压迫临近器官症状严重或浆膜下肌瘤发生蒂扭转时考虑行妊娠期子宫肌瘤剔除术。

2、孕期子宫肌瘤增大变性怎么办？

妊娠期子宫肌瘤变性以保守治疗、对症处理为主[9, 10]，包括卧床休息，补液、营养支持、抗生素预防感染等，一般在保守治疗下， 7-14天后腹痛得到缓解、体温恢复正常，可继续妊娠至足月分娩[11]。

其他类型的子宫肌瘤变性包括透明变性、黏液样变性、囊性变及肉瘤样变则较为少见，除囊性变时孕妇可能出现腹胀感或下腹痛，其他类型肌瘤变性多无明显的症状，一般对妊娠的影响不大[12]。

3、妊娠合并子宫肌瘤的治疗

黏膜下肌瘤和部分显著改变宫腔形态的肌壁间肌瘤导致不孕时，可根据肌瘤的具体情况，孕前选择药物治疗、手术切除或药物联合手术的治疗方案。

药物治疗：如促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）和米非司酮[2]，部分患者在使用药物控制月经血量纠正贫血、缩小肌瘤和子宫体积后受孕条件得到改善后即可获得妊娠机会；而需要手术的患者术前用药可提高手术安全性及术后延迟复发。

手术治疗：黏膜下肌瘤和部分显著改变宫腔形态的肌壁间肌瘤充分试孕或经药物保守治疗后仍不孕者可在充分评估后行手术治疗，如宫腔镜、腹腔镜及经腹肌瘤剔除术[3-5]。

妊娠期间由于子宫血运丰富，肌瘤边界不清楚，术中出血风险高，如无明确的手术指征一般不主张在产前行手术切除。

五、妊娠合并子宫肌瘤可以顺产吗？

若子宫肌瘤位于子宫下段以外的部位且不影响胎儿入盆，一般可以尝试顺产。若存在以下情况，则需行剖宫产：（1）位于子宫颈或峡部的子宫肌瘤直径＞5cm，影响胎儿娩出；（2）合并肌壁间大肌瘤或多发性肌瘤；（3）肌瘤位于胎盘附着处；（4）既往行穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术[11]。

六、产妇合并子宫肌瘤产褥期有哪些注意事项

部分子宫肌瘤可影响子宫收缩导致晚期产后出血，产妇应关注恶露持续时间及排出量，若淋漓不尽或量持续增多应及时就诊，通过药物治疗促进子宫收缩；分娩后随着激素水平下降，大多数子宫肌瘤体积可逐渐缩小，但仍有变性可能，产妇仍应B超肌瘤变化，若出现腹痛、发热等症状应及时就诊[11]。

七、子宫肌瘤的诱因及预防

目前子宫肌瘤确切病因不详，可能的高危因素包括年龄（＞40岁）、肥胖、激素水平（多囊卵巢综合征、激素补充治疗）、生殖因素（初潮年龄小、未育、晚育）、种族及遗传因素（如子宫肌瘤家族史）等。饮食习惯、生活方式及环境因素也与子宫肌瘤的发生息息相关，如：过量咖啡因、豆奶、高脂饮食、吸烟、作息时间紊乱及环境中的内分泌干扰物如增塑剂、二恶英等均可增加子宫肌瘤发生发展的风险。因此预防子宫肌瘤最重要的是养成健康的生活习惯、均衡饮食、定期运动，此外注意负面情绪的疏解，维持积极乐观的心态也非常重要。

参考文献

[1]石一复, 李娟清. 不孕症合并子宫肌瘤的处理原则 [J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2020, 36(06): 512-6.

[2]子宫肌瘤的诊治中国专家共识专家组. 子宫肌瘤的诊治中国专家共识 [J]. 中华妇产科杂志, 2017, 52(12): 793-800.

[3]CARRANZA-MAMANE B, HAVELOCK J, HEMMINGS R. The management of uterine fibroids in women with otherwise unexplained infertility [J]. J Obstet Gynaecol Can, 2015, 37(3): 277-85.

[4]Removal of myomas in asymptomatic patients to improve fertility and/or reduce miscarriage rate: a guideline [J]. Fertil Steril, 2017, 108(3): 416-25.

[5]张丹丹, 卢美松. 子宫肌瘤与生育及妊娠安全的相关问题 [J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2019, 35(08): 864-9.

[6]TîRNOVANU M C, LOZNEANU L, TîRNOVANU Ş D, et al. Uterine Fibroids and Pregnancy: A Review of the Challenges from a Romanian Tertiary Level Institution [J]. Healthcare (Basel), 2022, 10(5).

[7]洪燕语, 贺晶. 子宫肌瘤剔除术后再妊娠的产科管理 [J]. 中华妇产科杂志, 2020, 55(10): 729-32.

[8]MILAZZO G N, CATALANO A, BADIA V, et al. Myoma and myomectomy: Poor evidence concern in pregnancy [J]. J Obstet Gynaecol Res, 2017, 43(12): 1789-804.

[9]杨淑丽, 段微. 妊娠期子宫肌瘤红色变性的处理 [J]. 中国临床医生杂志, 2016, 44(06): 3-5.

[10]CERDEIRA A S, TOME M, MOORE N, et al. Seeing red degeneration in uterine fibroids in pregnancy: proceed with caution [J]. Lancet, 2019, 394(10212): e37.

[11]李力, 朱大伟, 张飞. 妊娠合并子宫肌瘤的治疗策略 [J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2018, 34(10): 1084-7.

[12]SPYROPOULOU K, KOSMAS I, TSAKIRIDIS I, et al. Myomectomy during pregnancy: A systematic review [J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2020, 254: 15-24.